Rak piersi (2) – metody leczenia

Leczenie raka piersi w kompleksowym podejściu obejmuje przede wszystkim metody chirurgiczne, systemowe i radioterapię. Do farmakologicznych metod leczenia raka piersi stosowanych w leczeniu okołooperacyjnym należą: chemioterapia, hormonoterapia oraz immunoterapia.

Leczenie chirurgiczne jest podstawową metodą w terapii raka piersi. Wybór rodzaju operacji zależy od wielu czynników. Powinien on uwzględniać zarówno decyzję zespołu wielospecjalistycznego ustalającego indywidualną strategię terapii, jak i wolę pacjentki. Cel leczenia chirurgicznego stanowi uzyskanie najkorzystniejszego wyniku onkologicznego, który jest oceniany na podstawie przeżycia odległego, wznowy miejscowej oraz jakości życia. Leczenie chirurgiczne raka piersi dotyczy gruczołu piersiowego oraz węzłów chłonnych pachowych.

Leczenie oszczędzające pierś (BCS, breast-conserving surgery; BCT, breast conservative treatment) jest rekomendowane u  większości pacjentek we wczesnym stadium raka piersi.

Leczenie oszczędzające pierś obejmuje:

• częściowe wycięcie gruczołu piersiowego (z fragmentem skóry lub bez niego, z powięzią mięśnia piersiowego większego lub bez niej),
• zabieg diagnostyczno-leczniczy w  obrębie węzłów chłonnych pachowych (biopsja węzła wartowniczego, limfadenektomia pachowa),
• pooperacyjną radioterapię.

Mastektomia, czyli usunięcie całego gruczołu, nadal pozostaje standardem leczenia u wybranej grupy pacjentek z rakiem piersi. Amputację piersi wykonuje się u chorych, które nie kwalifikują się do leczenia oszczędzającego albo wybierają ten rodzaj operacji.

Rodzaje mastektomii to:

• mastektomia prosta – obejmuje wycięcie gruczołu piersiowego wraz z  powięzią mięśnia piersiowego większego, kompleksem brodawka-otoczka (NAC, nipple-areola complex) oraz nadmiarem skóry,
•  mastektomia radykalna zmodyfikowana – to mastektomia prosta z wycięciem węzłów chłonnych pachowych,
•  mastektomia podskórna (mastektomia „oszczędzająca”, conservative mastectomy) – polega na usunięciu gruczołu piersiowego z  pozostawieniem skóry.

Zabiegi rekonstrukcyjne gruczołu piersiowego są obecnie coraz częściej w wielu ośrodkach standardem nowoczesnego leczenia chirurgicznego u większości chorych kwalifikowanych do mastektomii. Pacjentki powinny być poinformowane o możliwości rekonstrukcji gruczołu piersiowego jednoczesnej lub odroczonej.

Do odtworzenia zarysu piersi stosuje się:

1. Sztuczne implanty - proteza zostaje włożona pod mięsień piersiowy większy w trakcie jednoczesnej rekonstrukcji. Jeśli technicznie to niemożliwe, umieszcza się podmięśniowo ekspander. Jest on stopniowo napełniany solą fizjologiczną, która zwiększa jego objętość
   i w ciągu tygodni lub miesięcy rozpręża tkanki (mięsień i skórę) do pożądanej objętości. Następnie wymienia się go na odpowiedniej wielkości protezę. Dzięki użyciu siatek biologicznych lub syntetycznych możliwe jest też umiejscowienie protezy na mięśniu piersiowym większym (tzw. prepectoral localization).
2. Tkanki własne (autologiczne) - pobierane są one w postaci płatów skórno-podskórno-mięśniowych z innych okolic ciała i przenoszone w celu odtworzenia ubytku skóry i wyniosłości piersi. Stosuje się je zazwyczaj w rekonstrukcjach z defektem skórno-mięśniowym, np. po radioterapii. Najczęściej wykorzystuje się płaty z tkanek brzucha (DIEP, deep inferior epigastric perforators, TRAM, transverse rectus abdominis mycocutaneous), z mięśnia najszerszego grzbietu (LD, latissimus dorsi) czy pośladka (SGAP, superior gluteal artery perforator).
3. Metody łączone - płat skórno-mięśniowy w połączeniu z implantem.

Dodatkowo w rekonstrukcji piersi wykorzystuje się:

• siatki syntetyczne i biologiczne, stosowane w celu ułatwienia wytworzenia kieszeni dla wykonania jednoczesnej rekonstrukcji piersi z użyciem protezy ostatecznej,
• lipofilling, gdy pobraną tkanką tłuszczową z  okolicy brzucha, ud lub lędźwi pacjentki, po odpowiednim przygotowaniu, wypełnia się defekty i miejsca wymagające korekcji w operowanej wcześniej piersi, poprawiając jej wygląd.

Chemioterapia - decyzję o  włączeniu chemioterapii powinien podejmować wielodyscyplinarny zespół specjalistów. Dobór optymalnej uzupełniającej chemioterapii wymaga oceny stopnia zaawansowania choroby, cech histologicznych i podtypu biologicznego guza, wieku i stanu ogólnego chorej, chorób współistniejących oraz uwzględnienia preferencji pacjentki. Zgodnie z obowiązującymi zaleceniami chemioterapię okołooperacyjną stosuje się u większości chorych na raka potrójnie ujemnego, HER2-dodatniego oraz u niektórych z rakami luminalnymi. U chorych na raka potrójnie ujemnego i HER2-dodatniego z guzem ≥ 1 cm i/lub przerzutami w węzłach chłonnych zalecane jest zastosowanie przedoperacyjnego leczenia systemowego. W grupie chorych na raka piersi o typie luminalnym A chemioterapia znajduje uzasadnienie w przypadku wysokiego stopnia złośliwości (G3), obecności przerzutów do przynajmniej czterech pachowych węzłów chłonnych oraz wielkości guza ≥ 5 cm.

Leczenie immunologiczne – terapia anty-HER2. W  immunoterapii raka piersi znajdują zastosowanie przeciwciała ukierunkowane przeciwko receptorowi HER2 – trastuzumab oraz pertuzumab. Dołączenie do klasycznej chemioterapii leczenia immunologicznego u  pacjentek z  ekspresją receptora HER2 poprawiło wyniki stosowanego leczenia.

Hormonoterapia - u chorych na raka piersi po menopauzie i z silną ekspresją receptorów ER i PgR można zastosować indukcyjną hormonoterapię. Zalecane są inhibitory aromatazy (IA), które stosuje się zwykle od 6 do 9 miesięcy lub do czasu uzyskania zadowalającej odpowiedzi klinicznej. U chorych przed menopauzą, w przypadku przeciwwskazań do stosowania chemioterapii, można rozważyć zastosowanie tamoksyfenu lub IA z analogiem gonadoliberyny.

Radioterapia (teleradioterapia i brachyterapia) -  to jedna z podstawowych metod leczenia uzupełniającego raka piersi. Jest stosowana zawsze po oszczędzającym leczeniu operacyjnym oraz w określonych sytuacjach po radykalnej mastektomii. W teleradioterapii źródło promieniowania znajduje się w pewnej odległości od pacjenta. Leczenie odbywa się w pomieszczeniach terapeutycznych wyposażonych w przyspieszacze liniowe (tzw. akceleratory) i polega na codziennym 10–20-minutowym napromienianiu przez ok. 4–5 tygodni. Brachyterapia polega na bezpośrednim napromienianiu loży po usuniętym guzie piersi, w  którego trakcie źródło promieniowania umieszczane jest w tkankach przy użyciu przeznaczonych do tego aplikatorów śródtkankowych. W obu metodach leczenia do planowania wykorzystuje się tomografię komputerową.